Приложение № 1
к Порядку проведения
в 2011 году реструктуризации задолженности организаций, осуществляющих деятельность на территории Дубовского сельского поселения, по налогам, сборам, начисленным пеням и штрафам, подлежащим зачислению в бюджет Дубовского сельского поселения
Дубовского района

В Администрацию Дубовского сельского поселения

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении права на реструктуризацию
задолженности организации, осуществляющей деятельность
на территории Дубовского сельского поселения, по налогам, сборам, начисленным пеням и штрафам, подлежащим зачислению в бюджет
Дубовского сельского поселения Дубовского района

	ИНН											
(полное наименование организации*)		

_____________________________________________________________________
(юридический адрес организации**)
просит в соответствии с постановлением Администрации Дубовского сельского поселения от 26.10.2009 № 175 «О проведении в 2009 – 2011 годах реструктуризации задолженности организаций, осуществляющих деятельность на территории Дубовского о сельского поселения, по налогам, сборам, начисленным пеням и штрафам, подлежащим зачислению в бюджет Дубовского сельского поселения Дубовского района» реструктурировать задолженность по состоянию на _____________ года с равномерной уплатой задолженности по налогам, сборам в течение 5 лет, пеням и штрафам – в течение 3 последующих лет; при отсутствии задолженности по налогам, сборам – по пеням и штрафам в течение 5 лет:
(рублей)
№ 
п/п	Наименование
налога (сбора)	Сумма задолженности	
		всего	в том числе	
			по налогам 
(сборам)	по пеням 
и штрафам	

1	2	3	4	5	

					
	Итого				

Руководитель организации ______________________ Ф.И.О.
                                                            (подпись)      

Дата
М.П.

___________________
* Наименование организации приводится в соответствии с ее учредительными документами.
** Указание адреса производится в следующем порядке: почтовый индекс, наименование региона, наименование района, наименование населенного пункта (город, поселок и др.), наименование части населенного пункта (улица, проспект, переулок и др.), номер дома, корпус или строение, номер квартиры.