Приложение1 
к Решению Собранию депутатов
Дубовского сельского поселения 
от 29.12.2011 № 180

                                       Главе Дубовского сельского поселения
                                       ______________________________________
                                                (инициалы и фамилия)
                                       от ___________________________________
                                               (фамилия, имя, отчество)
                                       ______________________________________
                                        (адрес места постоянного проживания)
                                       тел. _________________________________

   Уважаемый(ая) _______________________________________________________!
                      (имя и отчество Главы Дубовского сельского поселения)  В соответствии  с  решением Собрания депутатов Дубовского сельского поселения "О государственной пенсии за выслугу лет  лицам,  замещавшим  муниципальные должности   муниципальной службы в муниципальном образовании «Дубовское сельское поселение»  прошу назначить мне государственную пенсию за выслугу лет.
    Размер  государственной  пенсии за выслугу лет прошу определить исходя из
моего среднемесячного денежного содержания по должности _____________________
___________________________________________________________________________ на
(указывается  наименование  муниципальной   должности,   высшей   должности
муниципальной  службы,  иной должности муниципальной службы, замещавшейся заинтересованным лицом)

"____" __________ года.
(указывается  день   прекращения  полномочий  по  муниципальной  должности,
увольнения  с муниципальной службы либо день достижения возраста, дающего в
соответствии  с   Федеральным   законом   "О  трудовых  пенсиях  в Российской
Федерации" право на трудовую пенсию по старости).
    В случае наступления обстоятельств, являющихся в соответствии с указанным
Решением основаниями  для  приостановления или прекращения выплаты государственной  пенсии  за  выслугу  лет,  обязуюсь  о наступлении указанных
обстоятельств письменно сообщить в __________________________________________
_____________________________________________________________________________
(наименование  органа  исполнительной  власти  муниципального образования «Дубовское сельское поселение» в  сфере социальной защиты населения)
в течение 3 дней со дня их наступления.
    Приложение:
    1. Копия паспорта - ___ л.
    2. Копия  трудовой  книжки  или  иных  документов, подтверждающих периоды
работы (службы), - ___ л.
(прилагаются   в  случае  если  государственный  орган,  в  который  подается
соответствующее   заявление,  не  является  последним  местом службы (работы)
заинтересованного лица)
    3. Ходатайство о включении  в стаж  государственной  службы, дающий право
на  государственную  пенсию  за  выслугу  лет,  периодов  службы  (работы) на
должностях  руководителей и специалистов в организациях, опыт и знание работы
в  которых  были  необходимы  для  выполнения   должностных  обязанностей  по
замещавшейся   должности  государственной  службы,  в  части, не достающей до
15 лет, но в совокупности не превышающие одного года, - ___ л.
    (прилагается в случае необходимости)

    "_____" _________ года          (подпись)            (инициалы и фамилия)

Приложение 2 
к Решению  Собрания депутатов 
Дубовского сельского поселения
от 29.12. 2011года № 180

                                       Главе Дубовского сельского поселения
                                       ______________________________________
                                                (инициалы и фамилия)
                                       от ___________________________________
                                               (фамилия, имя, отчество)
                                       ______________________________________
                                        (адрес места постоянного проживания)
                                       тел. _________________________________

   Уважаемый(ая) _______________________________________________________!
                     (имя и отчество Главы Дубовского сельского поселения)

    Прошу  включить  в  мой  стаж  муниципальной  службы,  дающий  право на
государственную   пенсию   за   выслугу   лет,   периоды   службы  (работы) с
"___" _______________ _________ года по "____" ______________ ________ года в
 _________________________________ в должности _____________________________.
     (наименование организации)                   (наименование должности)
    За  период  службы  (работы)  в указанной должности мной были приобретены
опыт и знания __________________________________________________, необходимые
                   (указываются конкретные опыт и знания)
для исполнения должностных обязанностей ____________________________________.
                                              (наименование должности)

    Приложение:
    документы,  подтверждающие  приобретение соответствующих опыта и знаний и
использование их при исполнении должностных обязанностей, - ___ л.
    (например,  могут  быть приложены заверенная копия должностной инструкции
с  места  работы  (службы)  с  указанием  опыта  и  профессиональных  знаний,
требуемых для исполнения  соответствующих трудовых обязанностей, и заверенная
копия  должностного  регламента (должностной  инструкции)  по  замещавшейся в
период   прохождения   муниципальной   службы   должности,   подтверждающая необходимость  наличия  у  муниципального  служащего  соответствующих опыта и профессиональных знаний)

    "_____" _________ года         (подпись)             (инициалы и фамилия)

Приложение 3 
к Решению  Собрания депутатов 
от  29.12.2011 года № 180

СПРАВКА
______________________________________________________
(наименование муниципального органа)

о периодах службы (работы) _________________________,
                               (фамилия, имя, отчество)
которые включаются в стаж муниципальной службы,
дающий право на государственную пенсию за выслугу лет

N 
п/п	Номер записи в
трудовой книж-
ке или наиме- 
нование друго-
го документа, 
подтверждающе-
го работу     
(службу)      	Дата      	Наименование
организации 	Продолжительность службы (работы)	Стаж муниципальной службы,  
дающий право на 
государственную 
пенсию за выслу-
гу лет          	
				в календарном 
исчислении  	в льготном   
исчислении   		
		год	месяц	число		лет	месяцев	дней	лет	месяцев	дней	лет	месяцев	дней	
															
Всего       					

       Наименование должности
руководителя муниципального органа
     (представителя нанимателя)           (подпись)      (инициалы и фамилия)

Наименование должности руководителя
     структурного подразделения
муниципального органа по вопросам       (подпись)      (инициалы и фамилия)
  муниципальной службы и кадров

                                                    М.П.

"______" ___________________ _________ года
   (указывается дата выдачи справки)

Приложение 4 
к Решению  Собрания депутатов
Дубовского сельского поселения 
от 29.12. 2011года № 180

СПРАВКА
____________________________________________________________
(наименование муниципального органа)
о размере среднемесячного денежного содержания
____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

Среднемесячное денежное содержание _________________________________________,
                                         (фамилия, имя, отчество)
замещавшего в _______________________________________________________________
                          (наименование государственного органа)
должность ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________,
(наименование муниципальной должности, должности муниципальной службы)
за _______________________________________ по "____"____________ ______ года.
   (указывается количество полных месяцев)

№ п/п	Денежное содержание	Месяц и год	Месяц и год	Месяц и год	Месяц и год	Месяц и год	Месяц и год	Месяц и год	Месяц и год	Месяц и год	Итого	
		% 
должно
стного оклада	Руб. коп.	% должностного оклада	Руб. коп.	% должностного оклада	Руб. коп.	% должностного оклада	Руб. коп.	% должностного оклада	Руб. коп.	% должностного оклада	Руб. коп.	% должностного оклада	Руб. коп.	% должностного оклада	Руб. коп.	% должностного оклада	Руб. коп.		
1	Должностной оклад	-		-		-		-		-		-		-		-		-			
2	Месячный оклад в соответствии с присвоеенным…..	-		-		-		-		-		-		-		-		-			
3	Ежемесячная надбавка к должностному окладу за выслугу лет на муниципальной службе																				
4	Ежемесячная надбавка к должностному окладу за особые условия  муниципальной службы																				
5	Ежемесячное денежное поощрение																				
6	Ежемесячная процентная надбавка к должностному окладу за работу со сведениями, составляющими государственную тайну																				
7	Единовременная выплата при предоставлении ежегодного оплачиваемого отпуска																				
8	Материальная помощь																				
Итого																				

          Наименование должности
   руководителя муниципального органа
        (представителя нанимателя)           (подпись)    (инициалы, фамилия)

            Главный бухгалтер
________________________________________
 (наименование муниципального органа)      (подпись)    (инициалы, фамилия)

                                                      М.П.

"______" _________________ _________ года
  (указывается дата выдачи справки)

Приложение 5 
к Решению  Собранию депутатов
Дубовского сельского поселения 
от 29.12. 2011года № 180

СПРАВКА
___________________________________________________________
(наименование муниципального органа)
о размере среднемесячного денежного содержания
___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

Среднемесячное денежное содержание ______________________________________,
                                          (фамилия, имя, отчество)
замещавшего в ____________________________________________________________
                         (наименование муниципального органа)
должность ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________,
(наименование муниципальной должности, должности муниципальной службы)
за _______________________________________ по "____"__________ _____ года.
   (указывается количество полных месяцев)

№ п/п	Денежное содержание	Месяц и год	Месяц и год	Месяц и год	Месяц и год	Месяц и год	Месяц и год	Месяц и год	Месяц и год	Месяц и год	Итого	
		% 
должно
стного оклада	Руб. коп.	% должностного оклада	Руб. коп.	% должностного оклада	Руб. коп.	% должностного оклада	Руб. коп.	% должностного оклада	Руб. коп.	% должностного оклада	Руб. коп.	% должностного оклада	Руб. коп.	% должностного оклада	Руб. коп.	% должностного оклада	Руб. коп.		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	
1	Должностной оклад	-		-		-		-		-		-		-		-		-			
2	Ежемесячная надбавка к должностному окладу за квалификационный разряд	-		-		-		-		-		-		-		-		-			
3	Ежемесячная квалификационная надбавка к должностному окладу 																				
4	Ежемесячная надбавка за особые условия  муниципальной службы																				
5	Ежемесячная надбавка к должностному окладу за особые условия  муниципальной службы																				
6	Ежемесячная надбавка за выслугу лет 																				
7	Ежемесячная надбавка к должностному окладу за выслугу лет на муниципальной службе																				
8	Премии:
а) по результатам работы за месяц
б) по результатам работы за год
в) по результатам работы за период времени, превышающий месяц, но менее года		
а)

б)

в)
		
а)

б)

в)
		
а)

б)

в)
		
а)

б)

в)
		
а)

б)

в)
		
а)

б)

в)
		
а)

б)

в)
		
а)

б)

в)
		
а)

б)

в)
		
9	Ежемесячное денежное поощрение																				
10	Ежемесячная процентная надбавка к должностному окладу за работу со сведениями, составляющими государственную тайну																				
11	Единовременная выплата при предоставлении ежегодного оплачиваемого отпуска																				
12	Материальная помощь																				
Итого																				

         Наименование должности
  руководителя муниципального органа
       (представителя нанимателя)         (подпись)    (инициалы, фамилия)

            Главный бухгалтер
________________________________________
 (наименование муниципального органа)   (подпись)    (инициалы, фамилия)

                                                   М.П.

"______" _________________ _________ года
  (указывается дата выдачи справки)

Примечания:
Строки 2, 3, 4, 6 и 8 - заполняются за периоды получения соответствующих выплат, которые включались в состав денежного содержания, учитываемого для определения размера государственной пенсии за выслугу лет до 1 июля  2011 года.
Строки 5, 7, 9, 10 - заполняются за периоды получения соответствующих выплат, которые включаются в состав денежного содержания, учитываемого для определения размера государственной пенсии за выслугу лет согласно части1  статьи 6 настоящего решения.